2017年9月7日 星期四

【醫療史】中醫的內科化

說起中醫,一般人的印象可能就是味道苦澀無比的藥劑,以及各類令人眼花瞭亂的奇怪藥方,似乎「中醫」在大眾眼中就是煲藥和食藥,與手術之類外科治療方法風馬牛不相及。然而,中國醫學這種內科導向,是不是一開始就自有永有?中醫療法有沒有經歷改變?
中醫內科化後,使本草學等大盛,形成近世中醫傳統。(圖片來源:Wikimedia Commons)
撰文:無名氏暨有心人

現在說起中醫,一般人的印象可能就是味道苦澀無比的藥劑,以及各類令人眼花瞭亂的奇怪藥方,似乎「中醫」在大眾眼中就是煲藥和食藥,與手術之類外科治療方法風馬牛不相及。然而,中國醫學這種內科導向,是不是一開始就自有永有?中醫療法有沒有經歷改變?

關於第一個問題,答案肯定是NO。中國醫學素有外科傳統,正若李建民先生指出,做手術是南宋前醫家的常事,並不罕見;病症的治療,也絕非像現在般以內科保守療法獨大。【注1】宋代以前中醫外科最顯明的特點,約可總納成以下兩點:一是對病理學不甚注重。二是傳授的「世業」性質。宋代以前的中醫外科以實際應用為主,解釋外科疾病的形成,主要透過肌肉腐壞的理論,頗為簡單。如成書不晚於西漢初的《靈樞》,當中解釋癰疽(大約指現代醫學中的化膿性毒瘡)的形成,僅言:「夫血脈營衛,周流不休,上應星宿,下應經數。寒邪客於經絡之中則血泣, 血泣則不通,不通則衛氣歸之,不得復反,故癰腫。」【注2】這段記載反映時人認為肌肉腐爛的原因,是「寒邪之氣進入身體體表,致使內部的血脈不通,特別是體表的衛氣與侵入的寒氣相搏鬥的結果。」與靈樞》大致同期的馬王堆帛書〈五十二病方〉,提及外科疾病時,多記述手術的步驟、要點,絕少言及病理,且其手術用具也十分平民化,如以狗脬(膀肛)穿上竹管,伸入直腸中,吹氣引出瘻管之法【注3】,可見它應為當時民間流傳的手法,更可見這種重實用而輕理論的特點。

直至唐代,外科這種以實際應用為主的特點仍未改變,如自稱於唐武宗會昌年間(AD 841-846)成書的《理傷續斷方》載由藺道人編寫,並授予彭叟。此書開首記錄了〈醫治整理補接次第口訣〉,即處理骨傷的十四個步驟:

一、煎水洗;二、相度損處;三、拔伸;四、或用力收入骨;五、捺正;六、用黑龍散通;七、用風流散填瘡;八、夾縛;九、服藥;十、再洗;十一、再用黑龍散通;十二、或再用風流散填瘡口;十三、再夾縛;十四、仍前用服藥治之。」【注4

此類著作着重實際應用,類近於實用手冊,跟後來涉及大量陰陽五行、宇宙論等理論的內科著作很不一樣。事實上,這本書的「平民性格」從一開始的書序已可窺見,〈序〉中提到唐代會昌年間,宜春鐘村有名村民叫彭叟,因兒子意外折頸受傷,求助居於同村的藺道人,結果高人出手,兒子藥到病除,道人也因而聞名,求助者不絕。為免煩擾,他便把秘方授予彭叟,並要求他發誓不能以秘方牟取暴利,或輕易售出、傳予非人。【注5】這段記載的重點有二:一、外科的技術來自異人授方。二、異人叮嚀不可泄、傳其異方,強調技術傳承需謹慎。由是觀之,即使至唐代,外科技術的傳承仍倚重師徒傳承,性質與周、秦漢時相差不遠。

中醫外科轉向內科的關鍵時間,在兩宋,尤其是南宋之時。李建民先生指出,「中國外科史到了宋代一變。南宋首次出現『外科』一詞;相應新詞的誕生,這個學科的範疇,及理論、治療方法也有變化。」事實上,南宋以後,外科的病症的解釋,逐漸被套入內科理論。此現象的產生,使外科病症的療法趨向保守,醫書所載外科疾病(如癰疽)的治理,多採用湯藥等內科療法。此外,手術的進行亦遭到宋以後醫者強力勸阻。然而,既然宋代前外科屬於醫學的重要構成部分,為什麼自宋代開始,中醫會愈來愈趨向內科化呢?下文將嘗試從1.宋代士人尚醫,導致醫者身份的精英化,以及2.以上現象對外科療法之影響兩方面,論述宋代中醫外科轉向內科的成因。

宋代醫者之精英化 —— 儒醫的出現

對於宋代士大夫之「尚醫」風氣和當時醫者的儒醫化,陳元朋於其《兩宋的「尚醫士人」與「儒醫」:兼論其在金元的流變》一書已有詳論。陳氏認為儒醫在宋代出現的主要因素有四:一、宋代以儒學為知識背景的「知識人」在數量上遠邁前代。二、儒學的入世精神促使宋代士人走上「儒體醫用」的途徑。三、宋代的物質條件有利放士人對醫學知識的掌握。四、宋代整體「衛生資源」的缺陷。【注6此四項因素催生了「儒醫」此一特殊的社會階層。所謂儒醫」,本指一些通醫術的士人,其後擴大至「棄仕從醫」的士人。他們「大抵保持着士人的身份」【注7】,與士大夫交往,社會地位甚高,跟前代平民醫師相當不同。除社會地位外,在習醫的方法上,這些「儒醫」也跟之前的外科醫師迥異:正若前言,儒醫的身份多為通曉文墨的士人,他們多熟讀醫學典籍,重視理論,但在實際臨床層面卻往往力不從心,以致司馬光竟言:

臣聞曏者朝廷選醫官數人,皆委近臣試以《難經》《素問》,考其通粗取合格者,以為侍醫……夫良醫由性識敏達,以平生所治之人,考其得失,探其精粹,得之於心,未必皆讀古書也。亦猶誦詩書者,豈盡能治民?讀孫吳者,豈盡能行兵?今以《難經》、《素問》試之,是徒得記誦之人,未嘗得醫人也。【注8

司馬光的上疏雖針對當時朝廷的醫官,並非特指儒醫,但足以反映這種背誦醫書、重視理論的習醫方式,實與以前醫者重視經驗,「以平生所治之人,考其得失,探其精粹,得之於心」大異。

宋代以後,醫者與儒生結合為「儒醫」,主導了中醫內科化。圖為明代著名本草學家李時珍,其形象正是很經典的近世「儒醫」。(圖片來源:Wikimedia Commons
  
儒醫與下層醫者的割裂

士大夫化的儒醫建構獨立的身份認同後,便開始將自身割裂於知識水平不高、專業化的民間醫者。從南宋儒醫之著述,可看見他們在獲得社會地位後,便極力打擊那些知識水平不高的同行。如陳自明在其《外科精要》之序中便言:

今鄉井多是下甲人,專攻此科。然沾此疾,又多富貴者。聞讀其書,又不能探賾索隱,及至臨病之際,倉卒之間,無非對病閱方,遍試諸藥。況能療癰疽、持補割、理折傷、攻牙療痔,多是庸俗不通文理之人,一見文繁,即使厭棄。【注9

陳氏的言論雖主要針對當時外科醫生動手術之弊,但無疑帶有濃烈的貶斥意味。陳自明本人為世醫,應可代表當時儒醫對非儒醫的看法。簡單地說,陳元朋反映了「以『高士清流』自視的宋代士人」的觀點,「認為醫學並非是一般庸人所能習學的知識,衹有習儒術者,才是通黃素,明診療的最佳人選」。【注10

由上所述,儒醫在士人化後急欲與傳統醫者割裂。他們其中一個最重要的舉措,便為將傳統重臨床、輕理論的外科,重新賦予理論性的解釋;又因儒醫大部分皆熟悉內科理論,導致他們多以這些理論去解釋外科疾病的病理,除內服方藥成為最主要的治療方式外,還引入了臟象學「脾主肌肉」的觀點。因為「脾生肌肉」,肌肉的營養依靠脾轉化食物而來,所以欲治理腐肉,必要從飲食着手,調解脾胃,只要促進飲食,就能讓患者的腐肉清除之後,能接着長出新的肌肉。很明顯,此屬於典型的內科療法,顯示儒醫以內釋外,嘗試將原本缺少理論基礎的外科逐步納入內科。

總而言之,中醫外科在宋代的向內轉向,實與儒醫急欲與傳統民間醫者割裂的舉措息息相關:宋代因士人尚醫風氣興盛,加上為生計棄仕從醫者日漸增多,產生了「儒醫」此一不見於前代的身份認同。這些儒醫自視地位、學識遠高於當時的民間醫師,亟欲與他們割裂,並對之大加貶抑。而以往外科重臨床、輕病理的特點,使其成為儒醫們與民間醫師割裂的切入點:儒醫透過重新賦予外科病症理論性的解釋,使其能區別於民間醫師;又因儒醫的習醫多背誦醫書、重視理論,他們在解釋外科病症的成因時,自然以內科理論為核心。

近世儒醫建構不少中醫理論,但理論與臨床往往割裂,成為中醫發展的一大問題。(圖片來源:Wikimedia Commons)
 值得我們注意的是,外科病理解釋、療法的內科化,並不代表宋以前重視實用、做手術的傳統外科完全絕跡,只不過因醫書的撰述,幾乎為掌握著述權的儒醫之專利,文字能力較低的平民醫師,絕難將其所學系統記錄,才導致這種不平衡現象出現。惟民初傷科著作《傷科真傳秘抄》中此段,或能幫助我們窺見傳統外科在宋以後的傳承:

中國醫學,偏重於內科,外科似略遜色。而傷科更為醫界所漠視,……至於尋常內科醫生,對於此道,固然絕不聞問,即以外科見長者,對於傷科,亦未必盡能涉獵。惟武術界中人,以技擊餬口四方,不免有爭鬥受傷之事,故非有救治之道不可。故今之傷科醫生,泰半出於武人。【注11

此書李建民先生表明「在書的最後版權頁,有秘傳者陳鳳山、由陳氏的弟子陳倜生編輯。由這種寫作的形式,也可見這類書籍主要是以師徒口授為主」。這種「秘傳」、「師徒口授」的傳授方式,豈非甚類上文提到的《理傷續斷方》?所謂「禮失而求諸野」,宋以後之傳統外科,可能一直透過上述方法在社會低層傳承,一如它們在宋代前的情況。
 

【注1李建民著:《華佗隱藏的手術——外科的中國醫學史》(臺北:東大圖書公司,2011),頁79。本文徵引李氏觀點俱出此書,為免繁瑣,不另出註,請讀者見諒。
【注2張志聰集注;方春陽等點校:《黃帝內經集注》(杭州:浙江古籍出版社,2002),〈靈樞卷九〉,〈癰疽〉,頁470
【注3馬王堆漢墓帛書整理小組編:《五十二病方:馬王堆漢墓帛書》(北京:文物出版社,1979),頁92
【注4【唐】藺道人撰;胡曉峰校注:《仙授理傷續斷秘方》,載胡曉峰主編:《中醫外科傷科名著集成》(北京:華夏出版社,1997),頁39。按《理傷續斷方》的成書年分、作者均有爭議。如有學者便以《理傷續斷方》中出現的「方劑」、「藥物」、「藥名」三方面論證其成書不可能早於宋代,而「『藺道人』實際是北宋中期文人筆下所假託的人物。」(詳見杜紀鳴:〈藺道人當屬子虛烏有先生〉,載《中醫文獻雜志》,2003 年第4期,頁3031。)
【注5】此〈序〉原文云:「乃唐會昌間,有一頭陀,結草庵於宜春之鐘村,貌甚古,年百四、五十歲。買數畝墾畬種粟以自給。村氓有彭叟者,常常往來其廬,顏情甚捻,或助之耕。一日,彭之子升木伐條,誤墜於地,折頸挫肱,呻吟不絕。彭訴於道人,道人請視之,命買數品藥,親製以餌。俄而痛定,數日已如平時。始知道人能醫,求者益眾。道人亦厭之。乃取方授彭,使自製以應求者,且誓之以無苟取,毋輕售,毋傳非人。」見【唐】藺道人撰;胡曉峰校注:《仙授理傷續斷秘方》,頁38
【注6 陳元朋著:《兩宋的「尚醫士人」與「儒醫」:兼論其在金元的流變》(台北:國立臺灣大學出版委員會,1997),頁 302304
【注7陳元朋著:《兩宋的「尚醫士人」與「儒醫」:兼論其在金元的流變》,頁201
【注8【宋】司馬光撰:《傳家集》,據文淵閣本四庫全書影印,卷二十九,〈言醫官第二劄子〉,頁3a,載《四庫全書》第 1094 册,總頁283上。
【注9【宋】陳自明編;【明】薛己訂;胡曉峰校注:《外科精要》,載胡曉峰主編:《中醫外科傷科名著集成》,〈序〉,頁79
【注10陳元朋著:《兩宋的「尚醫士人」與「儒醫」:兼論其在金元的流變》,頁189
【注11【清】金倜生編輯;秘傳者歴下陳鳳山:《傷科真傳秘抄》,載丁繼華等編:《傷科集成》(北京市:人民衛生出版社,1999),頁889