2017年8月31日 星期四

【醫療史】西醫外科霸權的形成


西方的外科醫生本來與內科並沒有太大差別。但在近現代到了19世紀後期,外科醫師便已確立其對內科醫師優越性,形成了現代西醫中的外科霸權。
19世紀美國畫家Thomas Eakins繪畫外科醫生David Hayes Agnew在賓州大學教授外科手術。(網路圖片)
撰文:無名氏暨有心人

新史學的其中一個關鍵概念,便是強調「全面史」的寫作。新史學派之先驅——年鑑學派的諸位史家,已開始把歷史研究的「注意力由政治史轉向經濟活動、社會組織以及群體心態,也努力嘗試把史學和其他社會科學結合在一起。」【注1】年鑑學派史家相信,「這種事件性的歷史(即政治史)只能是掩蓋了真正歷史活動的表面現象;而真正的歷史活動則產生於這些現象的背後,產生於一系列的深層結構。」【注2】事實上,早於1920年代起,年鑑學派的兩位奠基者費弗爾及布洛赫,便「已表示出對史前史、民俗、宗教史的研究興趣。」而年鑑學派這種對「全面史」的提倡,對後來新史學派影響巨大,直接導致了群體史的出現。

而醫療史的出現,正是此類群體硏究的結果。正因如此,醫療史主要的重心,正若杜正勝提到,「毋寧是醫療的社會文化意義」,而不是正統醫學史家所重視的「醫療技術的發展或醫學理論與知識。」【注3】因醫療與社會的交集實是建基於會生老病死的人群身上,因為人由出生至老死,當中的過程少不免會需要醫療上的幫助。而醫療史家正希望透過一些醫史課題及醫史資料,以此認識到當時社會的面貌,了解其文化的特質,並且不止限於專業醫學史的範圍。【注4

中世紀歐洲的外科醫師


Christopher Lawrence指出,較近期的研究顯示中世紀、文藝復興及後文藝復興時的外科醫師,並非單純如以往認識般,僅為一些為富人所棄、低下貧窮的人。相反,早在中世紀時,手術醫師應便是甚具社會地位的精英,其中更有不少外科醫師深諳藥理,自視與內科醫師同等,甚至猶勝之。更重要的是,中世紀的外科醫師並未對立於內科醫師,因他們的敵人實為那些「愚蠢的闖入者」,而非內科醫師。如Thomas Gale便曾鳴謝內科醫師William Cunnyngham 協助其創作其論點攻擊那些名為外科醫師,卻實為公開殺人犯的人。

中世紀時,理髮師同時也兼任外科醫生。(圖片來源:Wikimedia Commons)

直至16世紀的頭75年,英國外科醫師還是把內科醫師當作他們的指導者與地位較高的合作夥伴。然自十六世紀的最後25年起,外科醫師開始嘗試提高自身之地位,並創造了以往外科醫師與內科醫師對立的歷史。如William Clowes提出「手術曾被古代精神領袖所實行」之語,「降低了傳統以來藥劑學與手術的對立」,更與中國傳統託附古人,提升自身地位性質類同。至17世紀,英國外科醫師因受到他們的法國同行影響,開始強調「經驗」的重要性。如Richard Wiseman1670年代便提到手術從業者應將自身專業中實證的部分與(書中的)理論加以比較;又言(自身的)判斷和經驗較卓越外科醫師的著作更有價值。Wiseman此種觀點,影響了十八世紀末的英國外科醫師:這段時期外科醫師的種種努力,其目的皆為強調原本次要於藥劑學的手術,在「經過巨大的變革下,已在地位與療效上等同於藥劑學。」他們這種自豪與身份認同的憑藉,在於當時新興的解剖學。如在1767Benjamin Gooch便明言手術取得巨大進步的主要原因乃在解剖學現更廣為人知,並更好地獲了解。

英國外科醫師將手術同等於藥劑學的努力,還可見於他們嘗試把藥劑學與手術置於一更大體系。至拿破侖戰爭其間,英國外科醫師又再漸漸改變對手術史的論調:他們開始把藥劑學與手術一同置於生理學與病理學的架構,將兩者視為一種新的、較全面的身體知識。這種對手術性質的全新定義,使手術漸漸「科學化」。傳統英國外科醫師大多將手術視為一種「藝術」(Art),而非精確的科學,但當時英國外科醫師稱手術為「藝術」者愈加見少,改稱之為「科學」。如Chevalier便言「手術的科學」,John Thomson亦稱手術與藥劑學應作一協調,因兩者皆建基於同樣的科學基礎——普通病理學。

至19世紀,英國外科醫師為進一步提高手術的地位,又開始和18世紀的醫師割離。當時的英國外科醫生一方面推崇十八世紀外科醫學的成就,視John Hunter為近代科學的外科手術之父,同時又嘗試區分於上世紀的外科醫學。同時,外科醫師記事開始以一種浪漫式英雄主義為中心,記述歷史時強調醫師個人在治療病人過程中遇到的困難,以及個別天才外科醫師對手術的影響。近似於18世紀的外科醫師以解剖學的進步作為自身地位的憑藉,這段時期的外科醫師以麻醉技術的進步為由,再一次提升自己的地位。如G. M. Humphry便言外科手術為一真正的科學,而哥羅芳此一麻醉藥的發現擴闊了手術的界限。作者並認為在1870年前,外科醫師便已確立其對內科醫師優越性。而外科醫師如W. W. Keen更直言,手術的敵人已不再是與內部、外部的醫療業者,而是任何敢於疑問其能力的事物,包括與宗教。此足見手術的地位在當時已被提高至無以復加之境。而承認消毒技術作為手術的最終突破,便是創造現代外科歷史最後的重要元素。

John Hunter為近代西醫外科之父。(圖片來源:Wikimedia Commons)
由上所論,可知近代歐洲外科醫學的發展史,並非單純基於人類的技術發展,即外科醫生發現、改善、發明技術的歷史,而是隱含着複雜的文化現象。事實上,外科手段其實包含了身體及疾病的理論,不單是一種實際程序。以拔牙手術為例,當中包含了局部疼痛起源的理論以及相對無害地移除身體部分的理論,但在中世紀時,牙痛被視為身體失調的表徵,因此醫師會先利用普通療法治療,拔牙為最後之手段。從不同療法的採用,亦可看到不同時代在理念上的分別。

事實上,以往學者普遍認為,麻醉與消毒技術的發展的促使外科手術的發展,但Sigerist指出情況應正相反:手術本身的發展實促使了麻醉與消毒技術的進步。如乙醚自18401850年代,在手術中的使用率均不太高,引證了「麻醉對手術的影響較聲稱的為少」。事實上,直至20世紀初,還有不少普通科醫師在作小手術如扁桃腺切除時,是完全不使用麻醉的。此現象或許跟「痛楚」的文化意義有關。中世紀時,一個外科醫師的優秀與否,和他製造的「痛楚」大小成正比,此信念一直持續到19世紀晚期。因此,麻醉技術的使用與否實可謂一場宗教與科學的理念戰爭:在宗教喪失了其社會及思想上的控制予科學後,「痛楚」便失去了其文化意義,變成一種純粹心理及病理的機制。自此以後,麻醉才變成科學理性的地位與力量的典範。然而麻醉技術早於19世紀早期已被發現,遠早於外科手術的發展時間,可見外科手術得以發展,無關於麻醉技術。

19世紀近代麻醉技術開始成熟,但對外科醫學的影響甚具爭議。(圖片來源:Wikimedia Commons)
至於消毒技術對手術發展的影響,一如麻醉技術,只是經後人回想而創造的革命。外科醫生與消毒技術的擁護者把消毒法作為外科手術消毒技術的始祖之背後原因有三:一、強調自身為實驗室科學,二、手術的英雄主義,三、個人對治療的干預。然而外科手術的發展要素:對清潔技術、手術場地隔離、化學洗淨的各項控制,均與消毒技術的關係不大,反而是與婦產科有關。而直至1870年,非消毒技術派的外科醫師如Lawson Tait,還使用著一種可安全移除膽囊的技術。事實上,即使是消毒派外科醫師如Frederick Treves,亦將當時(1896)外科手術諸些繁複的程序表示不滿,直言「這些表現或許科學,但並非手術的一部分。」因此現代外科手術程序的確立,雖因細菌理論而來,但細菌理論卻非發展出現代外科手術的必需條件。手術的蓬勃發展,改變了人們對疾病治療的喜好,也令它進一步被包裝成新時代的科學,即實驗室中的科學。惟值得注意的是,手術的實行並非單純因我們對身體的知識;相反,我們對身體的知識方才建基於手術實行的可能性。畢竟,西方醫學獲取身體知識的機會,大多來自外科手術。

上文花了不少篇幅描述「在英美世界中,手術的歷史是如何被不同時期的外科醫師所創造、改寫」的過程,【注5】可見外科醫師往往透過貶低先代醫者,達到抬高自身成就的目的,最終建立了外科手術的正統。

延伸閱讀:中醫的內科化

【注1賴建誠譯著:《年鑑學派管窺》(台北市:總經銷麥田出版有限公司,1996),頁55
【注2J・勒高夫:〈新史學〉,收入J・勒高夫等主編;姚蒙編譯:《新史學》(上海:上海譯文出版社,1989),頁9
【注3杜正勝:〈醫療、社會與文化──另類醫療史的思考〉,載《新史學》1997年第四期,頁148
【注4同上註,頁159
【注5Christopher Lawrence, “Democratic, divine and heroic: the history and historiography of surgery”, in Christopher Lawrence ed. Medical Theory, Surgical Practice: Studies in the History of Surgery (London: Routledge, 1992):2.
 
參考文章:
Christopher Lawrence, “Democratic, divine and heroic: the history and historiography of surgery,” in Christopher Lawrence, ed., Medical Theory, Surgical Practice: Studies in the History of Surgery (New York: Routledge, 1992), pp. 1–47